Opération Rush Gold: la répression de la fraude en matière de soins de santé de 14,6 milliards de dollars du DOJ, étape par étape

Le dévoilement du ministère de la Justice cette semaine de balayage contre plus de 300 accusés qui auraient fraudé Medicare et d'autres programmes financés par les contribuables ont fait partie de l'événement annuel « Takedown » annuel du ministère.

Les retraits de la fraude en matière de santé sont une pratique au DOJ depuis plus d'une décennie, mais les responsables ont présenté celui-ci comme le plus important jamais enregistré. Il s'est démarqué non seulement pour sa taille, mais aussi parce qu'il se concentrait sur les criminels transnationaux et l'intelligence artificielle abordée.

« Ce retrait représente le plus grand retrait de la fraude aux soins de santé de l'histoire américaine », a déclaré le chef de la division pénale du DOJ, Matthew Galeotti. « Mais ce n'est pas la fin. C'est le début d'une nouvelle ère de poursuites agressives et de prévention basée sur les données. »

Les opérations de cette année ont conduit à 324 accusés inculpés pour avoir soumis des milliards de dollars de réclamations de soins de santé prétendument frauduleuses, y compris pour des soins médicaux que les patients n'ont jamais fini par recevoir ou qu'ils ont reçu inutilement.

Un responsable du MJ a déclaré aux journalistes après l'annonce que le travail était « stratégiquement coordonné » afin que le démontage implique « tous les nouveaux actes d'accusation, plaintes, (et) des informations ».

Des accusations ont été portées dans 50 districts fédéraux et, selon le responsable, tous ont été portés ou non scellés au cours d'une période de trois semaines menant à l'annonce du retrait.

Galeotti a déclaré que les fausses réclamations prévues avaient totalisé 14,6 milliards de dollars et que les pertes réelles ont atteint 2,9 milliards de dollars.

Un autre responsable du MJ a déclaré à Garde ton corps que le but des retraits annuels est « de sensibiliser le public et de dissuader les malfaiteurs de s'engager dans ce crime ». Le responsable a noté que l'opération Brace vous-même, un retrait en 2019, a conduit à une réduction estimée de 1,9 milliard de dollars facturés à Medicare pour certains types de bretelles orthopédiques.

« Chaque réclamation frauduleuse, chaque fausse facturation, chaque programme de pots-de-vin représente l'argent prélevé directement des poches des contribuables américains, qui financent ces programmes essentiels par leur travail acharné et leur sacrifice », a déclaré Galeotti.

Les accusations annoncées cette semaine ont duré le Globe, et les responsables du MJ ont déclaré qu'en plus de quatre arrêtés en Estonie et sept autres arrêtés dans les aéroports ou la frontière américano-mexicaine, le ministère travaillait à extrader d'autres personnes à l'étranger qui sont accusées de crimes.

Ces défendeurs faisaient partie d'un schéma présumé inventé « Operation Gold Rush », qui a abouti à au moins 20 membres d'une organisation criminelle transnationale, y compris les défendeurs basés en Russie, inculpés dans le cadre d'une opération de l'assurance-maladie et de blanchiment d'argent centrée sur les cathéters.

Le groupe derrière le programme aurait utilisé des entités de propriété étrangère pour acheter des dizaines de sociétés d'approvisionnement médicale, puis a utilisé des identités volées et des données de santé confidentielles pour créer et déposer 10,6 milliards de dollars de réclamations chez Medicare.

« Nous constatons une tendance inquiétante des organisations criminelles transnationales se livrant à des régimes criminels de plus en plus sophistiqués et complexes qui fraudent le système de santé américain », a déclaré Galeotti.

Deux propriétaires d'organisations de marketing pakistanais faisaient partie des personnes facturées dans un prétendu régime de 703 millions de dollars dans lequel ils ont utilisé l'intelligence artificielle pour créer de faux enregistrements de bénéficiaires de Medicare consentant pour recevoir des fournitures médicales.

« Nous sommes préoccupés par les progrès de la technologie des criminels ici, évidemment », a déclaré Galeotti.

Le Dr Mehmet Oz, l'administrateur des Centers for Medicare and Medicaid Services qui supervise le programme Medicare, a été pressé par un journaliste pour expliquer pourquoi les fraudeurs ont été si facilement en mesure de pénétrer le système de paiement Medicare.

Oz a déclaré que CMS s'efforce de rencontrer le moment. L'agence a « déjà lancé un modèle. Il est conçu pour utiliser l'intelligence artificielle et d'autres outils plus de pointe pour lutter contre la fraude qui existe dans les soins de santé », a déclaré Oz.

Enquêter et poursuivre des fraudeurs est un travail qui s'appuie fortement sur les données. L'unité de fraude en matière de santé du DOJ a depuis 2018 sa propre équipe interne qui analyse les données, a déclaré l'un des responsables du DOJ à Garde ton corps.

Les techniques de l'équipe comprennent l'identification des «niveaux de facturation aberrants» et d'autres modèles de facturation suspects, ainsi que des pratiques frauduleuses qui semblent passer d'une région à une autre. La capacité de l'équipe à repérer les tendances émergentes, telles que les professionnels des soins médicaux utilisant des greffes de peau pour les soins des plaies, aide également.

Un ensemble d'accusations dans le démontage a impliqué trois défendeurs en Arizona qui auraient acheté ces types de greffes de peau, appelés « allogreffes de plaies amniotiques », et les appliquaient inutilement à des bénéficiaires âgés de l'assurance-maladie, y compris les patients atteints de soins palliatifs dans leurs derniers jours. Les défendeurs auraient récolté des millions de dollars de la pratique.

« Les patients et leurs familles ont fait confiance à ces prestataires avec leur vie. Au lieu de recevoir des soins, ils sont devenus victimes de programmes criminels élaborés », a déclaré Galeotti.

Les responsables du MJ ont déclaré qu'ils prévoyaient d'utiliser un « centre de fusion » dans le cadre de leur répression de fraude en matière de santé. Le centre combinera les données entre les agences et est conçu pour créer un processus d'analyse plus efficace.

La Drug Enforcement Administration (DEA) est également impliquée dans les travaux de fraude en matière de santé. Un responsable de la DEA a déclaré lors de l'annonce du retrait que les enquêtes de l'agence comprenaient des médecins, des pharmaciens et des propriétaires de pharmacie.

Cinquante-huit cas impliquaient la distribution illégale d'environ 15 millions de pilules d'opioïdes et d'autres substances contrôlées, a-t-il déclaré.

« Ces pilules se sont retrouvées dans nos rues entre les mains des concessionnaires et sur la voie de la dépendance », a déclaré le responsable de la DEA.

Dans l'ensemble, des dizaines de professionnels des soins médicaux, dont 25 médecins, ont été inculpés dans le retrait.